ミスや事故は決して、初心者だけが起こすわけではありません。むしろ熟練者のミスの方が、より重大な結果に結びつき易いようです。
| ★初心者のミスの要因 |
| ・知覚情報の取捨選択がうまくいかない。何が重要であるか判断できない。 |
| ・知覚情報過剰になり混乱する。 |
| ・知覚情報の統合化、時系列的処理ができない。 |
| ・知覚感度が低い。知覚情報の変動率がわからず、大きな偏位になって初めて気付く。 |
| ・短期記憶を使用する余裕がない。 |
| ・記憶量が少なく、不確実。 |
| ・記憶が円滑に引き出せない。憶えているはずなのに思い出せない。 |
| ・決心がつかず迷う。自信がない。 |
| ・予測の幅が狭い。すぐ直前のことしか考えられない。 |
| ・最も重要なことに焦点をしぼり、他の不必要なことをやらないことが下手。 |
| ・手遅れ・最悪の状態になってから気付く。 |
| ・操作が遅れ、円滑さを欠き、ますます忙しい状態となって慌てる。 |
| ・外部からの割り込みで、全体の手順が乱れる。 |
| ・いつも余裕がなく、精神緊張状態にすぐ陥る。 |
| ・作業全体を理解していない。 |
| ・あいまいなままの判断で行動する。 |
| ・結果の危険を予測できない。 |
| ・報告･連絡･相談をしない。独断専行が多い。 |
| ★熟練者のミスの要因 |
| ・長年繰り返していることにより、型にはまり過ぎている。 |
| ・慣れすぎているので、無意識の行動が多い。 |
| ・良く知っているという自信から、憶測が多く真剣に考えない。 |
| ・経験や勘にたより、利用可能な情報を活用しない。 |
| ・苦労せずにできるので気軽に、不注意な操作を行う。 |
| ・円滑にできるので、逆に割り込みに弱い。 |
| ・うまくやれるので、うぬぼれが生ずる。 |
| ・熟練者としての「メンツ」や「恥」にこだわる。 |
| ・独断で処理して、事態をよけい悪くする。 |
| ・責任感から、迷惑をかけまいとして無理をする。 |
| ・豊富な経験から、利害関係者に対し過剰好意に走りやすい。 |
| ・誤りが少ないので、誤っても気付かない。 |
| ・誤った判断のまま、一連の行動をしてしまう。 |
| ・速くできるので、操作の抜けや、とびが発生する。 |
| ・余裕があるので遊びが多く、不必要なことをする。 |
| ・気配りが悪くなる。周囲に配慮しなくなる。 |
| ・長時間の作業に耐えられる反面、意識水準が低くなる。 |
| ・体が憶えており、うまく教えられない。 |
| ・他のことに興味をもたず、視野狭窄に陥る。 |
| ・作業効率にこだわり、うまくやろうとして意識過剰となる。 |
| ・全体の生産性にこだわる。経済効率を優先させる。 |
| ・自動化を敬遠。新技術へのアレルギー。変化に対応できない。 |
| ・慣れた方法が出る。パニックに対応できず、全体が破綻しやすい。 |
| （熟練者でも道具や方法、環境が違えば初心者と変わらない） |
参考⇒黒田勲著「信じられないミスはなぜ起きる」中央労働災害防止協会
