安全工学(Safety engineering)

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●安全(Safety)

 受け入れることのできないリスクからの開放(freedom from unscceptable risk)

 人への危害または損傷の危険性が、許容可能な水準に抑えられている状態。ただし、危害(harm)は「人体の受ける物理的な損傷若しくは健康障害、または財産若しくは環境の受ける害(damage)」と広く定義される。


●ユーザビリティ(Usability)

 使いやすさ。間違いを起こしにくい操作性。


●フェイル・ストップ(Fail Stop ,Fail Down)

 故障したら止まるしくみ。


●フェイル・セーフ(Fail Safe)

 誤っても安全なようにしておくこと。


●フェイル・トレランス(Fail Tolerance)

 故障しても、別のものがバックアップする。


●フェイル・ソフト(Fail Soft)

 故障が発生した際、機能が完全に停止するのではなく、可能な範囲で機能が維持されること。(Graceful Degradation)


●フール・プルーフ(Fool Proof)

 事故が起こりにくいしくみ。誤って不適切な操作を行っても危険を生じない仕組み。


●エラー・レジスタンス(Error Resistance)

 エラー抵抗性。誤った行為は、相当努力しないとできないこと。


●エラー・トレランス(Error Tolerance)

 誤りの防止装置。


●インターロック(Safety Interlock)

 危険源を含む装置や設備において、そこに人が接近しようとした際、危険を除去する。あるいは危険が除去されるまで、危険箇所への接近を阻止すること。


●冗長性(Redundancy)

 言語による伝達の際、ある情報が必要最小限よりも数多く表現されること。冗長性があれば雑音などで伝達を妨げられても情報伝達に成功することがある。余剰性。要するにバックアップシステムをたくさん作ること。


●タンパー・プルーフ(Tamper Proof)

 悪戯(悪ふざけ)防止、改ざん(いじくり)防止。 参考⇒チャイルド・レジスタント(Child Resistant)


●オネスト・プルーフ(Honest Proof)

 機械の不調時、それを自分で直そうとして危険が生じるケースがある。それを防ぐ仕組み。過剰好意からくるミスを防ぐ。


●フォールト・アボイダンス(Fault Avoidance)

 故障の可能性が十分に低いこと。高信頼性。


●フォールト・トレラント(Fault Tolerant)

 耐故障性。故障や誤作動が発生しても機能が正しく維持されること。


●アフォーダンス(Affordance)

 特定の種が自己の環境適応に必要な、その種固有の環境手がかり。不適切な行為をさせないで、適切な行為を自然に引き出すもの。

 物体の属性(形や色や材質など)が、その物体自体をどう取り扱ったら良いかについてのメッセージをユーザーに対して発しているとする。

 afford(〜を与える・産出する)という語を元にするギブソンによる造語。環境にある実在物の意味や価値は、動物や人間が作り出すのではなく、環境によつてaffordされており、同時に動物や人間の行為・反応を直接引き出す。

 知覚する側の主観の中に情報があるのではなく、環境の中に情報が実在する。主体と客体の間にアフォーダンスは現れる。


●エラーフォーシングコンテクスト(Error Forcing Context)

 エラーを誘発する背景要因(流れ)。エラーを誘発する状況。要するに、人間関係や職場のポリシー、雰囲気、手順・規定、指導・監督など。


●インシデント(Incident)

 未然事故=ヒヤリハットのこと。アクシデント(事故)に至らなかったもの。


●ハインリッヒの法則(Heinrich)

 アメリカの保険会社に勤務したハインリッヒが、1931年に刊行した「災害防止の科学的研究」の中で明らかにした。半世紀に渡る労働災害保険のデータ55万件を分類して、死亡・重症が1,666件、軽症が48,334件であったことにより、死亡・重症:軽症:無災害(物損)=1:29:300の割合を見出した。


●非罰的報告制度(Incident Reporting System)

 事故に至らなかった事例(未然事故Incident)の報告制度。数多くの事例を集めて、統計的な処理(多重クロス集計)を行い、因子間の相関関係により原因分析を行い、事故防止対策を有効に行う。

 回答者の責任追及を行わないことにより、より多くの事例を収集するのがミソである。

 ヒヤリ・ハット(Incident)としては上がってこないもの。発生した時には即、重大事故に繋がるような(危険性が外部からは知覚できない)ケースや、まだ知られていない危険性については分析できない。


●因子分析(Factor Analysis)

 複数の変数間の関係性を探る統計的分析手法。扱える変数はすべて量的データーであり、複数の変数間にひそむ因子を見つけ出す。因子は実際に測定されるものではなく、測定された複数間の相関関係をもとに導き出される潜在変数である。


●災害傾性、(事故多発傾性、事故多発者)

 情緒不安定(神経質、過度緊張、抑うつ性、感情高揚性)、自己中心性(非協調性、共感性欠如、攻撃、遵法精神欠如、規則無視)、衝動性(自己制御力欠如、軽率、無謀)、見込み不足(動作優先)、見込み過剰、快楽追求、責任感欠如、虚栄心が強い、厚顔

事故多発者 恒常的事故多発者 素質的事故多発者
長期疾病的事故多発者
長期深層心理的事故多発者
一時的事故多発者 疲労的事故多発者
短期疾病的事故多発者
短期深層心理的事故多発者

●自己中心的な人

 社会的に未成熟な人をさす。自分のことしか考えない。協調性がなく、周囲への不満が多い。人のいうことを簡単に信用せず、たびたび人間関係に問題を生じさせる。精神的に幼児のまま大人になった人。


●ヤ-キス・ドットソンの法則(Yerkes-Dodson's Low)

 覚醒水準が高くなるに従い精神活動の効率は増すが、正常の域を越えて高い情動が喚起されると、逆に低下すること。


●コリジョンコース

 互いに接近しているにもかかわらず、視野の中で一定の位置を占めるため、あたかも相手が静止しているかのように錯覚してしまう現象。航空機の衝突事故の大きな原因。車の場合にも見晴らしの良い交差点で起こりうる。

 人間の視力は、仮に1.5であってもそれは中心部だけで、10°離れると視力は0.2以下である。周辺部は白黒であり、動くものしか認知されない。相対位置が変化しなければ知覚されない。気付いた時には間に合わない。


●スイスチーズのモデル

 リーズンの考えた組織事故のモデル。さまざまな防護策をすり抜けて事故が発生する。


●個人の問題から→組織あるいはシステムの問題へ

 システム(原資の配分・意思決定・コミュニケーション)の欠陥が、現場における事故の潜在的な原因となる。個人のミス⇒組織の問題、組織のポリシー、手順・規定、人間関係。

 多重防護策、フェイルセーフ、冗長性、アフォーダンスなどが鍵となる。


●新しい技術には、新しいエラー

 エラーは本人の意図に反して起きる。ルール違反は本人が意図して行う。


間接原因 →
(誘因・背景)
直接原因 →
(起因)
事故・災害
事故発生の過程 人間要因
機器要因
環境要因
管理要因
不安全行動
不安全状態
異常事態
事故・災害
事故防止対策 背景原因を調べ弱体化 ヒューマンエラーの無害化
Fool Proof
事故の発展防止
Fail Safe



NTSBの4M or(6M)

Man(人間) 心理要因:無意識行動、ど忘れ、考えごと(家族の病気、借金)危険感覚のズレ、省略行為、憶測判断、錯覚
生理要因:心身疲労、睡眠不足、アルコール、疾病、加齢
組織要因:リーダーシップ、チームワーク、コミュニケーション
Machine(機器・設備) 設計欠陥、危険保護不良、人間工学的配慮不足、標準化不足、点検整備不良
Media・Method(人との媒体、環境) 作業情報不適切、作業動作の欠陥、作業方法不適切、作業空間不良、環境不良、機械(設備)選定不良
Management(管理) 管理組織の欠陥、規定・マニュアル不備、教育・訓練不足
Mission(使命) 自己顕示欲・自己有能感、自己効力感・自己決定感、経済効果優先
Morale(順法精神) 逸脱の心理



行動形成因子(Performance Shaping Factor,PSF

内部PSF 行動のレディネス 心的やる気 動機・意欲、興味・関心、雰囲気
生理適合性 疲労、空腹、休息、睡眠、疾病
行動能力 心理能力 知識・経験、心的態度、心理条件、性格
生理能力 体力、気質、性別、年齢、生理条件
外部PSF 技術的前提条件 状況要因 地形、気象、情報、通信、日程、食料、医薬品
困難性 難易度、危険性、装備、操作性
組織的前提条件 組織力学 集団活性、組織圧力、管理、規則
組織構造 ネットワーク、役割分担、人員、補給

Readiness:準備状況



人間工学  Ergonomics、     Risk = Hazard危険源× Exposure暴露

不安全行動  Unsafety condition

リスク=傷害の重大さ(最も重い傷害)×傷害の発生確率(回避の不可能性)×暴露時間(暴露頻度)

広く受け入れ可能なリスク Broadly Acceptable Risk

許容可能な(条件付きで認めた)リスク Tolerable Risk

受け入れ不可能なリスク Unacceptable Risk

残存リスク Residual Risk

防護方策 Protective Measure

防護方策のないリスク

制作中

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